Prestaciones médicas por accidentes de trabajo

Los Angeles Workers Comp Abogados

Prestaciones médicas por accidentes de trabajo

En California, todos los empleados están protegidos por la ley si sufren una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Con el fin de
determinar si su situación particular cae dentro del ámbito de una lesión indemnizable, lo mejor es buscar
asesoramiento jurídico pertinente de nuestros abogados de Los Angeles Workers Comp.

Sin embargo, la ley de Compensación al Trabajador de Los Ángeles puede ser muy confusa, hemos proporcionado para el beneficio de nuestros lectores una descripción generalizada
sobre los temas de Beneficios Médicos de Compensación al Trabajador a continuación. La información que se encuentra dentro de este artículo
es generalizada y simplifica la ley de una manera que sería más útil para todos los empleados que pueden estar preguntándose si
tienen derecho a la compensación de los trabajadores.

Las prestaciones médicas que se pueden recibir tras sufrir una lesión indemnizable varían debido a los muchos tipos diferentes de lesiones
que se pueden sufrir. El resto de este artículo pretende responder a algunas de las principales preguntas con respecto a las prestaciones médicas de compensación de los trabajadores
.

¿A qué tipo de tratamiento médico tengo derecho después de sufrir una lesión indemnizable?

El tratamiento médico recibido tras sufrir una lesión laboral debe basarse en pruebas y es obligación de los médicos
que le atienden. Esto significa básicamente que están obligados a proporcionar un tratamiento que haya demostrado médicamente
curar o aliviar la lesión o enfermedad laboral específica que usted haya sufrido.

Existen directrices específicas que detallan los tratamientos adecuados que son eficaces para determinadas lesiones,
directrices sobre la frecuencia, es decir, con qué frecuencia debe administrarse el tratamiento, directrices sobre el alcance del tratamiento
(intensidad) y durante cuánto tiempo (duración), entre otras cosas.

Los requisitos respecto al tratamiento, a saber, que debe estar basado en pruebas, han llevado a la adopción de un baremo de utilización de tratamientos médicos (MTUS) en el Estado de California en 2003 (
). Incluye, entre otros

- Directrices prácticas,

- Directrices para la acupuntura,

- Directrices para el dolor crónico, y

- Pautas terapéuticas tras la cirugía.

En las directrices se evalúan y actualizan constantemente nuevos datos sobre los tratamientos.

Si mi caso se resolvió antes de 2003, ¿me afectan las directrices?

Se considera que las propias directrices son aplicables incluso en casos que han llegado a acuerdos antes de su adopción
en 2003. Si ya ha recibido un tratamiento para su lesión al que ya está acostumbrado, puede
seguir recibiendo prestaciones médicas para continuar este tratamiento del administrador de su reclamación.

¿Qué hacer si necesita tratamiento inmediato para su lesión, pero su administrador de reclamaciones no ha respondido a
su reclamación? 

El administrador de siniestros está obligado a responder rápidamente a su reclamación y a autorizar el tratamiento médico necesario
después de que usted presente la reclamación a su empresario. No obstante, puede seguir recibiendo el tratamiento médico necesario
antes de que se autorice completamente su reclamación, es decir, durante el proceso de investigación (periodo de demora), pero existe un límite
para el importe total de las prestaciones médicas que puede recibir durante el periodo de investigación, que es de 10.000 dólares.

¿Cuáles son los límites del tratamiento disponible? 

En general, existen límites establecidos para el tratamiento al que podrías tener derecho con respecto a tu lesión en el trabajo
.

Por ejemplo, si sus lesiones se produjeron en 2004 o después, tiene derecho a un total de 24 visitas de fisioterapia
, terapia ocupacional y/o quiropráctica.

¿Son siempre aplicables estos límites, y si necesito más de 24 visitas?

No. Su administrador de siniestros puede autorizar visitas que superen dichos límites - la autorización debe constar por escrito.
Además, esto no se aplica a las lesiones sufridas antes del 1 de enero de 2004.

El límite tampoco se aplica a las visitas relacionadas con determinados servicios de medicina posquirúrgica y rehabilitación
.

¿Cuál es la duración del tratamiento? 

Puede recibir tratamiento mientras sea médicamente necesario para aliviar y/o curar su lesión. Pero esto no elimina
el requisito de que el tratamiento médico que reciba esté basado en pruebas. Además, algunos tratamientos están
limitados por ley.

Como ya se ha mencionado, el MTUS proporciona directrices para los tratamientos que se ha demostrado científicamente que curan o alivian
las lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

A veces, el tratamiento que recomiende el médico será diferente o irá más allá de lo recomendado por las directrices del MTUS de
. Para que usted reciba cobertura para ese tratamiento, su médico debe presentar pruebas que demuestren
que el tratamiento es necesario y tendrá el efecto necesario.

Además, el administrador de reclamaciones puede designar a un tercero para que revise el plan de tratamiento de sus médicos - el proceso se llama
utilization review (UR), y todos los administradores de reclamaciones utilizan este proceso. Para más información sobre la UR, consulte
.

¿Qué es la revisión de la utilización (UR)?

El Estado de California tiene normas específicas sobre cómo debe realizarse la UR. Lo que esencialmente representa es un programa
que los administradores de reclamaciones utilizan para asegurarse de que el tratamiento que usted recibe es médicamente necesario.

Todos los administradores de reclamaciones están obligados por ley a tener un programa de revisión de la utilización, y con este programa se decide
si debe aprobarse o no un determinado tratamiento médico que ha sido recomendado por su médico tratante.

Sin embargo, hay ciertos requisitos que deben ser seguidos por el administrador del reclamo para que la determinación de la UR
sea válida. Si existe la sospecha por su parte de que la revisión UR no se está llevando a cabo de conformidad
con las normas particulares promulgadas, entonces usted puede presentar una queja ante el DWC, o contratar a un abogado de compensación de trabajadores con el fin
para obtener los máximos beneficios que usted puede tener derecho.

¿Tengo que pagar si ya me han tratado, pero el administrador de siniestros se niega a pagar? 

No es necesariamente el caso de que tenga que pagar de su bolsillo. El administrador de siniestros
y el médico son quienes deben resolver esta cuestión. En algunas situaciones, el médico puede atenderle en régimen de derecho de retención. Esto significa que le brindará
el tratamiento médico necesario sin exigirle que pague, y luego procederá a cobrar
directamente del administrador de reclamaciones una vez que su reclamación haya sido resuelta o liquidada.

¿Puedo ser tratado por un médico de mi elección?

Sí. Aunque su empresa suele ser la que selecciona a su médico de cabecera, al menos durante los primeros 30
días, puede, no obstante, ser tratado por el médico o grupo médico que haya designado previamente. Además, si necesita tratamiento
durante un periodo superior a 30 días, aunque su empresa haya seleccionado a su médico de cabecera, puede
cambiar a un médico de su elección.

Algunos términos con los que debe familiarizarse son los siguientes:

- 

Red de proveedores médicos (MPN)

- un grupo de proveedores de asistencia sanitaria establecido por la compañía de seguros de su empresa
y aprobado por el director administrativo de DWC para tratar a los trabajadores lesionados en el trabajo.

.

- 

Organización de asistencia sanitaria (HCO) 

- una organización certificada por el DWC con el objetivo de proporcionar
atención médica a los trabajadores que han sufrido lesiones.

- 

Médico tratante principal (PTP) 

- es el médico responsable del tratamiento de la lesión o la enfermedad
, y generalmente es seleccionado por el empresario, pero a veces puede ser sustituido a elección del paciente
.

También es importante señalar que puede designar previamente a su médico personal. Para ello, debe pasar por un proceso particular en
en el que notifica a su empresa que desea que su médico personal trate su lesión relacionada con el trabajo
. Esto sólo puede ocurrir si se cumplen determinadas condiciones, entre las que se incluyen las siguientes:

1. 1. La designación previa del médico personal o del grupo médico del trabajador se notifica por escrito
      a la empresa del trabajador antes de la fecha de la lesión para la que se solicita tratamiento y la notificación
      incluye el nombre y la dirección profesional del médico;

1. 1. El trabajador tiene cobertura sanitaria para lesiones o enfermedades no profesionales en la fecha de la lesión en
      un plan, póliza o fondo; y

1. 1. El médico personal o el grupo médico del trabajador acepta ser designado previamente a las fechas de la lesión
      .

En el sitio web de DWC encontrará un formulario para la designación previa de un médico personal.

¿Puedo trabajar durante la recuperación?

En general, sí. Sin embargo, su médico es quien decide qué tipo de trabajo puede realizar durante su recuperación.
El médico debe explicarle, en forma de informe escrito, lo siguiente:

• • El tipo de trabajo que puedes y no puedes hacer mientras te recuperas

• • Los cambios necesarios en su horario de trabajo o en sus tareas.

Hay que revisar la descripción de su empleo e introducir cambios. Por lo general, esta revisión se lleva a cabo
conjuntamente por usted, su empresario, el médico que le trata y su abogado (si lo tiene). Usted, el médico que le trata, la empresa
y su abogado deben revisar la descripción de su puesto de trabajo y discutir los cambios necesarios en el mismo.

Conclusiones

Navegar y tratar con las prestaciones médicas puede resultar muy complicado. Pueden surgir complicaciones graves en casos,
por ejemplo, en los que el informe del médico no refleje tus expectativas, el tratamiento necesario o cuando consideres que
tu lesión no se ha resuelto del todo y que necesitas más tratamiento.

Por eso es importante que cuando se enfrente a un problema de salud de este tipo, se asegure de hacer todo lo posible
para recibir las máximas prestaciones a las que tiene derecho. La mejor manera de hacerlo es ponerse en contacto con
uno de nuestros Abogados de Compensación de Trabajadores de Los Ángeles, que le puede dar una explicación completa y detallada y
asesoramiento para todo lo que necesita específicamente para su situación particular. Puede ponerse en contacto con Workers Comp Lawyers Los
Angeles haciendo clic en el formulario de contacto o llamándonos directamente al (310) 988-0818.